청탁금지법 위반 신고서(자진 신고용)
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)					연락처
	주소
부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
부정청탁 및 금품등 수수내용	일시
	장소
	내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
금품등 반환 여부 및 방법(금품등 수수의 경우)	반환여부
	반환 일시/장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
동국대학교 WISE캠퍼스 총장			귀하
※ 신고는 신고자의 인적사항과 신고의 취지, 이유, 내용을 적은 문서로 하고 허위 신고 및 무책임한 신고 방지를 위해 증거 제출이 필요합니다(청탁금지법 시행령 제 3조 및 18조). 타인으로 하여금 형사처벌이나 징계를 받게 할 목적으로 허위 사실을 신고한 경우에는 형법상 명예훼손 또는 무고죄로 처벌될 수 있습니다.