청탁금지법 위반 신고서(제3자 신고용)
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)					연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
동국대학교 WISE캠퍼스 총장			귀하
※ 신고는 신고자의 인적사항과 신고의 취지, 이유, 내용을 적은 문서로 하고 허위 신고 및 무책임한 신고 방지를 위해 증거 제출이 필요합니다(청탁금지법 시행령 제 3조 및 18조). 타인으로 하여금 형사처벌이나 징계를 받게 할 목적으로 허위 사실을 신고한 경우에는 형법상 명예훼손 또는 무고죄로 처벌될 수 있습니다.